Pour faciliter l’accès aux soins en limitant les dépassements d’honoraires, l’Assurance Maladie propose aux médecins de secteur 2* d’adhérer :
- à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM ;
- ou à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – OPTAM-CO applicable aux spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique.Consulter un médecin de secteur 2 signataire de l’OPTAM – comme par exemple : un généraliste, un spécialiste en accès direct (ophtalmologiste, gynécologue) ou un spécialiste (dans le respect du parcours de soins) – c’est la garantie d’avoir le moins de reste à charge possible avec un meilleur remboursement de la Sécurité sociale et de sa complémentaire santé responsable.
Consulter un médecin de secteur 2 signataire de l’OPTAM – comme par exemple : un généraliste, un spécialiste en accès direct (ophtalmologiste, gynécologue) ou un spécialiste (dans le respect du parcours de soins) – c’est la garantie d’avoir le moins de reste à charge possible avec un meilleur remboursement de la Sécurité sociale et de sa complémentaire santé responsable.
En effet, la consultation est ainsi remboursée sur la base de 30 euros, contre 23 euros si votre praticien conventionné n’est pas signataire de l’option.
C’est pourquoi pour obtenir un meilleur remboursement, vous avez tout intérêt à vérifier la situation de votre médecin, avant toute consultation, sur l’annuaire santé de l’Assurance Maladie. De plus, le non-respect du parcours de soins coordonnés expose le patient à des majorations tarifaires et à des majorations du ticket modérateur.
Exemple de reste à charge en cas de dépassement d’honoraires pour une consultation de généraliste ou de spécialiste (dans le parcours de soins)
| Non-signataire OPTAM/OPTAM-CO | Signataire OPTAM/OPTAM-CO | |
| Prix d’une consultation | 30 € | 30 € |
| Base de remboursement | 23 € | 30 € |
| Taux de prise en charge Sécurité sociale | 70 % | 70 % |
| Montant remboursé par la Sécurité sociale (moins participation forfaitaire 2 €)** | 14,10 € | 19 € |
À noter
* Secteur 2 : tarifs libres et fixés par le médecin, avec “tact et mesure”, selon les exigences de la caisse d’Assurance Maladie.
** La participation forfaitaire (2 €) s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Elle est à payer si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours et dans la limite de 8 €/jour et 50 €/an. Ce montant n’est pas remboursé par les complémentaires santé.
Le contrat responsable plafonne le remboursement des dépassements d’honoraires des praticiens non-adhérents à l’OPTAM/OPTAM-CO à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Pour en savoir plus
Consulter notre article “L’OPTAM : comment ça marche ?“
Consulter notre dossier complet : tout savoir sur le contrat santé responsable
Comment savoir si mon médecin est adhérent à l’OPTAM/OPTAM-CO ?