Protection sociale :
Le lexique

De A à C

ACTIL

Association centralisant les demandes de remboursements émises par les professionnels de santé au niveau national et payant les prestations correspondantes : tiers payant pharmacie, optique, biologie, transports, etc. L’attestation de droits tiers payant ACTIL vous permet de régler vos médicaments ou de vous faire soigner dans les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires et les cliniques ayant passé une convention, sans faire l’avance de tout ou partie de vos frais de santé. C’est votre complémentaire santé APICIL qui règle directement, pour vous, l’établissement de soins, la pharmacie ou le laboratoire.

Accident du travail

Événement soudain et imprévu qui survient dans le cadre professionnel et qui entraine un dommage physique et/ou psychologique. Vous pouvez percevoir des indemnités de la Sécurité sociale et des indemnités complémentaires versées par votre employeur et/ou l’assureur.

Assiette de cotisations

Base de la rémunération sur laquelle sont calculées les cotisations.

Automatisation des listes (ADELI)

ADELI est un système d’information national sur les professionnels de santé. Un numéro ADELI est attribué à tous les praticiens salariés ou libéraux et leur sert de numéro de référence. À noter : le numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) remplace le numéro ADELI pour les pharmaciens, les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. Il sera étendu à l’ensemble des professionnels de santé dans une seconde phase.

Adhérent

Personne morale ou physique qui souscrit un contrat.

Affection de Longue Durée (ALD)

Maladie reconnue par l’Assurance Maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires si vous dépendez du régime général). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

Affiliation

Rattachement d’un salarié à un organisme ou à un contrat collectif.

Aides auditives

Appareils pour améliorer l’audition de personne souffrant d’un déficit auditif. Plusieurs types d’aides auditives sont disponibles : contours d’oreille, prothèses intra-auriculaires, lunettes auditives et appareils boîtiers. Ce sont uniquement les audioprothésistes qui les délivrent sur prescription médicale. Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé présentant au moins un équipement de l’offre 100 % Santé. La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’Assurance Maladie obligatoire dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap. Le remboursement par la complémentaire santé dépend du niveau des garanties prévu par le contrat.

Ameli

Site Internet de la Sécurité sociale : www.ameli.fr.

Appareillage

Matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… Ils sont répertoriés dans la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’Assurance Maladie obligatoire.

Arrêt de travail

Il s’agit d’une prescription médicale délivrée par un médecin lorsque le patient est dans l’incapacité de travailler. L’indemnisation prévoyance varie selon le motif de l’arrêt car on distingue l’arrêt pour maladie ou accident de la vie courante de celui pour accident du travail ou maladie professionnelle.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Au régime général de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie couvre tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Elle permet de :

Depuis la loi de mensualisation, les entreprises doivent garantir, sous condition d’ancienneté et pour une durée variable, un niveau de ressources au salarié malade. Les organismes d’assurance complémentaire proposent des compléments à ces indemnités journalières.

Le ticket modérateur (variable selon la nature des frais) et le dépassement d’honoraires éventuel sont à la charge de l’assuré(e). Les organismes d’assurance complémentaire proposent une prise en charge partielle ou totale des frais non remboursés à l’assuré(e).

Assurance Maladie Complémentaire (AMC)

L’Assurance Maladie Complémentaire ou complémentaire santé (mutuelle) intervient en complément ou en supplément des prestations versées par l’Assurance Maladie obligatoire. L’adhésion à un contrat santé est facultative à titre individuel mais est obligatoire dans le cadre collectif (salariés).

Assuré(e)

Personne prémunie, par le biais d’un contrat d’assurance, contre un risque identifié.

Assuré(e) social(e)

Toute personne soumise à un régime légal et obligatoire de Sécurité sociale.

Auxiliaires médicaux

Il s’agit des professionnels paramédicaux tels que les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes, pédicures-podologues… pour lesquels les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’Assurance Maladie obligatoire et la complémentaire santé éventuelle.

Ayant droit

Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat, non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l’assuré. Les ayants droit peuvent être, dans le cadre d’une couverture complémentaire santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.

Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Base de calcul du montant des remboursements des frais de santé retenue par la Sécurité sociale. Cette base varie en fonction de l’acte médical. Elle est également appelée tarif de convention ou tarif de responsabilité.

Bénéficiaire

Personne physique ou morale désignée pour toucher la prestation.

Capital décès

Forme de prestation versée à un bénéficiaire par la Sécurité sociale ou un organisme d’assurance lors du décès d’un assuré.

Capital décès accidentel

Il s’agit de la somme versée aux bénéficiaires uniquement en cas de décès dû à un accident. Les contrats prévoyance APICIL prévoit ce type de garanties en allouant un capital supplémentaire à celui attribué en cas de maladie.

Capitalisation

Retraite par capitalisation : mécanisme d’épargne où les intérêts issus d’un capital deviennent eux-mêmes producteurs d’intérêts. Dans la retraite par répartition les cotisations des actifs sont immédiatement transférées vers les retraités.

Carte Vitale

Carte à puce d’assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les actes et les montants de la feuille de soins.

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM)

La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie regroupe l’ensemble des CPAM.

Complémentaire santé

Une complémentaire santé, aussi appelée mutuelle, mutuelle santé ou assurance complémentaire, est un organisme garantissant le complément des remboursements de la Sécurité sociale moyennant le paiement d’une cotisation. Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

Complémentaire santé solidaire (CSS)

La complémentaire santé solidaire a remplacé la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), depuis le 1er novembre 2019. Cette aide de l’Assurance Maladie est gratuite ou coûte moins d’un euro par jour et par personne. Le droit à la Complémentaire santé solidaire dépend de votre situation et de vos ressources. Rendez-vous sur le site de l’Assurance Maladie pour savoir qui peut en bénéficier et comment.

Continuité des soins

Processus de coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers…). Le dossier médical du patient en est l’outil essentiel.

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)

Organisme assurant, sur une circonscription, les services d’immatriculation, d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assurés sociaux.

De D à F

Décompte de Sécurité sociale

Le décompte est le relevé de remboursements de soins de l’Assurance Maladie. Vous le recevez par courrier ou, si vous avez activé votre compte ameli.fr, vous pouvez le retrouver en ligne. Ces relevés mensuels sont disponibles dans la rubrique « Mes paiements » de votre compte ameli.

Délai de carence (ou délai d’attente)

Délai pendant lequel vous ne pouvez pas bénéficier des prestations de votre contrat complémentaire santé et prévoyance. Ce délai s’applique à compter de la date d’effet de l’adhésion et sa durée varie selon les actes couverts. La garantie prend effet à l’issue d’une période d’attente. Cependant, elle est immédiate pour la complémentaire santé, si l’adhérent présente, à l’appui de son bulletin d’adhésion, un certificat de radiation émanant de sa précédente mutuelle (la date de radiation devra être effective depuis moins de 3 mois).

Dépendance

Il s’agit de la perte d’autonomie. Une personne en situation de dépendance ne peut effectuer seule les gestes essentiels de la vie quotidienne et doit recourir à l’aide d’un tiers, du fait de son âge, d’une maladie ou d’un handicap. Des garanties prévoyance peuvent couvrir les frais liés à la perte d’autonomie. Vous pouvez évaluer le degré de dépendance grâce à la grille AGGIR.

Dépassement d’honoraires

On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs à la base de remboursement fixée, pour chaque acte médical, par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. Certains médecins conventionnés peuvent pratiquer des honoraires supérieurs à la base de remboursement. On parle de médecins de secteur 2.

Dépassement de tarif

Différence entre le montant des honoraires d’un praticien et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale.

Devis

Document préalable à l’achat ou à la réalisation de soins précisant les prestations et les prix proposés. Il est remis par le professionnel de santé afin de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Avant d’engager des frais, il convient de transmettre le devis à sa complémentaire santé pour obtenir le montant du remboursement et évaluer les frais restants éventuellement à charge. Avec le 100 % Santé, les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ont l’obligation de fournir un devis.

Exonération

Forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d’hébergement, de restauration et d’entretien des chambres liés à votre hospitalisation pour un séjour hospitalier de plus de 24 heures. Il est dû à la Sécurité sociale par tout assuré ou ayant droit et ce, pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie. Votre complémentaire santé APICIL vous rembourse l’intégralité du montant du forfait journalier hospitalier. Grâce à votre couverture tiers payant ACTIL, votre mutuelle santé APICIL transmet une prise en charge à l’établissement hospitalier pour vous éviter de lourdes avancées d’argent.

Frais d’accompagnement

Lors de l’hospitalisation de son enfant ou d’un ascendant, un parent ou un proche peut l’accompagner grâce à la mise à disposition d’un lit d’appoint et la fourniture de repas supplémentaires par l’établissement. Ces frais d’accompagnement ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale mais peuvent être remboursés par votre complémentaire santé.

Frais de séjour

Ces frais facturés au patient par l’établissement (clinique, hôpital…) correspondent au coût du séjour et comprennent les frais d’hospitalisation (personnel soignant du service, médicament, examens de laboratoires…), le forfait journalier et les frais divers (téléphone, télévision, frais d’accompagnants). Les frais de séjour dans un hôpital public ou une clinique conventionnée sont remboursés à hauteur de 80 % ou 100 % de la base de remboursement par la Sécurité sociale à l’exclusion du forfait journalier et des frais divers. Le reste à charge tel que le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier peuvent être remboursés par la complémentaire santé.

Frais Réels (FR)

Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre régime obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés. Être remboursé(e) à 100 % FR signifie que votre complémentaire santé complète le reste à charge après la part de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement de la totalité de votre dépense.

Franchise

Somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de :

La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire et de l’Aide Médicale de l’État, femmes enceintes (du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement). Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».

De G à O

Générique

Un médicament générique est la copie d’un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Certains composants, les excipients, peuvent varier entre l’original et le générique. Les « inventeurs » des nouvelles molécules déposent des brevets auprès de l’INPI (Institut National de la Propriété Industrielle) qui leur assure l’exclusivité de leur commercialisation pendant 20 ans et leur permet d’amortir leurs coûts de recherche et de développement. Lorsque le brevet expire, le médicament tombe dans le domaine public. Une copie conforme du médicament de référence ou « princeps », le médicament générique, peut être fabriquée et commercialisée sous un nom différent par des laboratoires pharmaceutiques agréés. C’est pourquoi la loi autorise les pharmaciens à remplacer les médicaments prescrits par leurs équivalents génériques : c’est ce qu’on appelle le droit de substitution.

Honoraires

Rémunération d’un professionnel de santé.

Honoraire limite de facturation (HLF)

Depuis 2019, des honoraires limites de facturation (HLF) sont appliqués progressivement aux prothèses dentaires contenues dans le panier « 100 % Santé » et dans le panier « modéré ». Il s’agit du tarif plafonné que votre chirurgien-dentiste conventionné avec l’Assurance Maladie obligatoire peut facturer pour un acte.

Hospitalisation

L’hospitalisation correspond à l’admission en hôpital ou en clinique afin de recevoir un traitement médical en cas de maladie, accident ou maternité. L’hospitalisation est dite « ambulatoire » ou en hôpital de jour lorsqu’elle s’effectue sur la journée ou demi-journée sans nuitée. Certains établissements hospitaliers ou cliniques privées appliquent des dépassements d’honoraires. Il est conseillé de s’informer sur les tarifs pratiqués en consultant l’annuaire santé d’ameli et de transmettre votre devis pour estimer votre remboursement. Même en cas d’hospitalisation de courte durée, vous pouvez effectuer une demande de prise en charge hospitalière et vous renseigner sur les garanties d’assistance proposées par votre contrat santé.

Implantologie dentaire

L’implant dentaire vise à remplacer une dent manquante par la pose d’une racine artificielle dans l’os de la mâchoire et sur laquelle il est possible de fixer une couronne ou d’autres types de prothèses dentaires. La pose d’implants dentaires est toujours précédée d’un examen médical par un spécialiste en implantologie : le chirurgien-dentiste. Il doit vous remettre un devis qu’il convient de transmettre à votre complémentaire santé pour évaluer votre remboursement éventuel. En effet, l’implantologie n’est pas remboursée par la Sécurité sociale.

Incapacité

Situation d’une personne qui se trouve dans l’impossibilité provisoire ou permanente de travailler ou d’accomplir certaines tâches professionnelles. C’est le médecin qui délivre un arrêt de travail. Si l’assuré ne peut plus travailler pendant un certain temps du fait d’une maladie ou d’un accident de la vie : il s’agit d’une incapacité temporaire. Il pourra percevoir des indemnités journalières (IJ) versées par la Sécurité sociale sous certaines conditions. En cas d’incapacité permanente, l’assuré recevra, sous conditions, une pension d’invalidité pour compenser en partie la perte de ses revenus ou une rente d’incapacité permanente dans le cas d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail. Ces indemnisations allouées par les régimes obligatoires ne suffisent pas toujours à maintenir un niveau de vie. Il est nécessaire de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire pour faire face aux aléas de la vie.

Indemnités journalières

Il s’agit de prestations financières versées par la Sécurité sociale pendant une durée déterminée pour compenser la perte de revenus en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel. Il y a des conditions d’attribution pour percevoir des indemnités journalières : période minimale d’affiliation, délai de carence et le montant alloué varie selon les revenus et est soumis à des plafonds minimum et maximum. Les garanties de votre contrat de prévoyance viennent généralement compléter ces indemnités.

Invalidité

Lorsqu’une affection réduit d’au moins deux tiers la capacité de travail d’une personne, celle-ci est en invalidité.

Il y a trois catégories d’invalidité :

Votre contrat prévoyance intervient en complément de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale. En cas d’invalidité, un salarié couvert dans son entreprise par un contrat de prévoyance collective peut généralement bénéficier d’une rente d’invalidité. Dans ce cas, la rente d’invalidité compense en totalité ou en partie la perte de revenu du salarié déclaré invalide.

Invalidité absolue et définitive (IAD)

L’invalidité absolue et définitive également appelée perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) correspond à la 3ème catégorie d’invalidité de la Sécurité sociale. L’assuré est reconnu définitivement incapable de travailler ou de se livrer à une quelconque occupation sans assistance.

Maladie professionnelle

Une maladie est reconnue d’origine professionnelle quand il est établi qu’elle est causée par le travail de la victime. Il existe des tableaux des maladies professionnelles recensées par la Sécurité sociale. La couverture prévoyance d’une maladie professionnelle est la même que pour un accident du travail.

Médecin traitant (ou médecin référent)

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou un médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l’avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d’Assurance Maladie. Si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou si vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé appliqueront des pénalités sur vos remboursements.

Mutuelle

Une mutuelle est un organisme également appelé complémentaire santé ou assurance santé qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité sociale moyennant le paiement d’une cotisation.

NOÉMIE

Norme informatique dite Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). NOÉMIE accélère les échanges de données informatiques avec les caisses d’Assurance Maladie et permet notamment aux assurés sociaux d’être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de Sécurité sociale.

Non conventionné

Certains médecins refusent d’adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) pour pouvoir pratiquer des honoraires libres. Il s’agit des médecins non conventionnés dits « en secteur 3 ». Les organismes de Sécurité sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d’un tarif très nettement inférieur : le tarif d’autorité. Par exemple,  ce tarif d’autorité est de 0,61 € pour une consultation de médecine générale et de 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste. C’est sur cette base que seront remboursés les actes pratiqués par ces médecins non conventionnés. Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l’annuaire santé de l’Assurance Maladie sur ameli.fr.

Options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM/OPTAM-CO)

Depuis le 1er janvier 2017, l’OPTAM et l’OPTAM-CO ont remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS). Il s’agit de dispositifs visant à améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les professionnels de santé qui adhèrent à cette option, s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention avec l’Assurance Maladie obligatoire.

L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).

L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

Pour savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, il suffit de consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie sur ameli.fr.

Orthodontie (ou orthopédie dento-faciale)

Spécialité dentaire vouée à la correction des mauvaises positions des dents. Elle permet de favoriser l’esthétique mais aussi la mastication, la phonation, la respiration, la déglutition et la croissance. Elle utilise pour ce faire des appareillages plus ou moins sophistiqués, fixés ou amovibles. Ceux-ci exercent des forces sur les dents ou sur les maxillaires.

De P à Z

Parcours de soins

Le parcours de soins issu de la réforme de l’Assurance Maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire. Plus de détails dans notre fiche conseil, le parcours de soins coordonnés.

Plafond de la Sécurité sociale

Référence utilisée pour le calcul de certaines cotisations sociales, pour les prestations de la Sécurité sociale et autres plafonds de déduction fiscale.

Prévoyance

Ensemble des couvertures de risques sociaux : incapacité, invalidité, décès, vieillesse, chômage… Ces risques peuvent être pris en charge par les régimes obligatoires, les institutions de prévoyance, les compagnies d’assurance et les mutuelles.

Régime obligatoire

Régime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.

Remboursement de la Sécurité Sociale (RSS)

Le remboursement de la Sécurité sociale exprimé en pourcentage sur le barème de garanties santé indique la part du tarif de convention que la Sécurité sociale prend à sa charge.

Rente invalidité

La rente d’invalidité du contrat prévoyance intervient en complément de la pension d’invalidité versée par la Sécurité sociale. Elle compense mensuellement, en partie ou en totalité, la perte de revenu d’une personne dans l’incapacité de travailler ou exerçant son activité de manière réduite.

Rente éducation

En cas de décès de l’assuré, cette garantie prévoyance prévoit le versement d’une rente pour chaque enfant à charge et bénéficiaire de votre contrat afin de compléter la rente ou le capital éventuellement versés par le régime obligatoire. La rente est généralement attribuée jusqu’à la majorité sans conditions et jusqu’à 26 ans en cas de poursuite d’études, selon les garanties prévues par votre contrat.

Rente de conjoint

Le contrat de prévoyance peut prévoir le versement d’une rente de conjoint dans le cas du décès de l’assuré. Cette garantie vise à compenser la perte de salaire et pallier les problèmes financiers du conjoint, partenaire de PACS ou concubin.

Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS)

Le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est le nouveau fichier de référence des professionnels de santé commun aux organismes du secteur sanitaire et social français. Il est élaboré par l’État en collaboration avec les Ordres et l’Assurance Maladie. Il répertorie l’ensemble des données d’identification, de diplômes, d’activité, de mode et de structure d’exercice de tout professionnel de santé. À noter : le n° RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) remplace le numéro ADELI pour les pharmaciens, les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. Il sera étendu à l’ensemble des professionnels de santé dans une seconde phase.

Reste à charge

Ce terme désigne ce qui reste à la charge d’un assuré. Il correspond à la somme que l’assuré devra payer une fois déduit ses remboursements provenant de sa caisse d’Assurance Maladie ainsi que de sa complémentaire santé (mutuelle). Chaque acte et prestation n’a pas le même taux de remboursement et le reste à charge peut donc être variable en fonction des prestations.

Sécurité sociale

Organisme de protection sociale institué par l’ordonnance du 4 octobre 1945. Divisée en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

Surcomplémentaire

Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première complémentaire santé sur certains postes de soins. Une surcomplémentaire « responsable » intervient en complément des garanties déjà couvertes par le premier contrat de complémentaire santé « responsable » et l’intégralité des garanties offertes par les deux contrats ne peut dépasser les limites imposées par le dispositif des contrats responsables ni les frais réellement engagés. A contrario, une surcomplémentaire « non responsable » complètera le premier remboursement (Sécurité sociale + mutuelle) dans la limite des frais réels et des garanties souscrites.

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Taux appliqué par l’Assurance Maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance Maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

Télétransmission (NOÉMIE)

Système d’échange d’informations entre le Régime Obligatoire et votre complémentaire santé qui diminue les délais de remboursement et vous dispense d’envoyer vos feuilles de soins. Votre mutuelle santé APICIL dispose de la télétransmission. Dès que la Sécurité sociale vous a remboursé la part à sa charge, APICIL procède automatiquement au remboursement de la part complémentaire, par virement sur votre compte bancaire.

Ticket Modérateur (TM)

Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement de la Sécurité sociale. Sauf en cas d’affection de longue durée (ALD) où la prise en charge est de 100 % de la base Sécurité sociale, le ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé.

Exemple :

* La participation forfaitaire est à payer si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours et dans la limite de 50 €/an.

Tiers payant (TP)

Système de paiement qui évite à l’assuré(e) de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et la complémentaire santé sur présentation de l’attestation de droits tiers payant ACTIL. Elle vous permet de régler vos médicaments, appareillages, frais d’optique ou de vous faire soigner dans les centres de santé, les hôpitaux, les laboratoires et les cliniques ayant passé une convention, sans faire l’avance de tout ou partie de vos frais de santé. C’est votre complémentaire santé APICIL qui règle directement, pour vous, l’établissement de soins, la pharmacie, l’opticien ou le laboratoire…