Le non responsable : quésako ?
Depuis le 11 janvier 2019*, un nouveau décret encadre les contrats d’assurance santé en fixant des règles en matière de prise en charge par les organismes complémentaires. Ainsi, afin de pouvoir être labelisé « responsable » (et bénéficier par la même occasion d’une taxe plus favorable) un contrat de santé doit respecter les critères du cahier des charges responsable.
*Introduit pour la première fois en 2004, le décret a été amendé à plusieurs reprises pour intégrer de nouvelles dispositions.
Pourquoi souscrire un contrat non responsable ?
Quant à lui, le contrat responsable permet…
- D’inciter les assureurs à proposer des offres complètes et suffisamment couvrantes sur tous les postes de soins (soins courants, hospitalisation, optique, dentaire, aides auditives).
- D’encourager les assurés à respecter le parcours de soins coordonné.
- De lutter contre la dérive des prix par la fixation de plafonds maximums.
Les garanties du contrat responsable :
Pour vous éclairer, voici les principaux critères du cahier des charges responsable… (1)
Couverture obligatoire sur les 5 postes de soins suivants
| Nature des soins | Remboursement plancher | Remboursement plafond | Compléments |
|---|---|---|---|
| SOINS COURANTS consultations praticiens non-OPTAM ou non conventionnés (2) | 100 % BR-SS (3) | Dépassement limité à 2 fois la base de remboursement Sécurité sociale soit 200 % | |
| HOSPITALISATION Honoraires chirurgicaux et médicaux praticiens non-OPTAM ou non conventionnés (2) | 100 % BR-SS (3) | Dépassement limité à 2 fois la base de remboursement Sécurité sociale soit 200 % | |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR (3) | 100 % FR (3) | |
| OPTIQUE à prix libre | Renouvellement tous les 2 ans pour les adultes, tous les ans pour les mineurs de moins de 16 ans (hors changement de correction) | ||
| Verres simples + monture | 100 % BR-SS (3) | 420 € | Dont maximum 100€ pour la monture |
| Verres complexes + monture | 100 % BR-SS (3) | 700 € | Dont maximum 100€ pour la monture |
| Verres très complexes + monture | 100 % BR-SS (3) | 800 € | Dont maximum 100€ pour la monture |
| DENTAIRE | Pas de min et max imposés | Pas de min et max imposés | Pas de min et max imposés |
| AIDES AUDITIVES à prix libre | 100 % BR-SS (3) | 1 700 € par oreille | Tous les 4 ans (pour les assurés de plus de 20 ans) |
(1) Principaux éléments du contrat responsable. Liste non-exhaustive et sujette à évolutions réglementaires.
(2) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire de l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou de l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée de Chirurgie et d’Obstétrique (OPTAM-CO).
(3) BR-SS = Base de Remboursement Sécurité sociale & FR = Frais réels.
De fait, une offre santé qui ne respecterait pas ces conditions, serait qualifiée de « non responsable ».
Le contrat responsable se doit également de proposer les garanties du 100 % santé pour les postes optique, dentaire et aides auditives.
Ainsi, si vous estimez que ces critères sont trop restrictifs pour pouvoir couvrir vos besoins en santé, se tourner vers un contrat non responsable peut être une bonne option.
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