Le ticket modérateur (parfois écrit « TM ») représente la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (la BRSS) et le montant réellement remboursé par la Sécurité sociale.
Autrement dit, c’est le reste à charge de l’assuré(e) à la suite de toute dépense de santé remboursée par l’Assurance Maladie (ex. : consultation en
médecine générale, achat de médicaments sur ordonnance, prise de sang, examen de radiologie…).
Contrairement aux dépassements d’honoraires, le ticket modérateur est généralement entièrement remboursé par la complémentaire santé des patients*.
* selon les garanties prévues dans le contrat santé
Des exemples pour mieux comprendre…
- Exemple d’une consultation en médecine générale au parcours de soin coordonné :
le tarif de la consultation est de 30 € (ce montant représente la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)) ;
l’Assurance Maladie prend en charge 70 % de ce montant, soit 21 € ;
le ticket modérateur équivaut alors à 9 € (dont 2 € de participation forfaitaire imposée par l’Assurance Maladie et non remboursable par les complémentaires santé).
- Exemple d’une consultation en médecine générale hors parcours de soin coordonné :
À noter : dans ce cas de figure, le ticket modérateur peut être majoré.
Le tarif de la consultation est de 30 € (ce montant représente la BRSS).
L’Assurance Maladie prend en charge 30 % de ce montant, soit 9 €.
Le ticket modérateur équivaut alors à 21 € (dont 2 € de participation forfaitaire imposée par l’Assurance Maladie et non remboursable par les complémentaires santé).
Dans certains cas, le Ticket Modérateur est pris en charge par l’Assurance Maladie
Afin de faciliter l’accès aux soins*, l’Assurance Maladie peut parfois prendre en charge le ticket modérateur, c’est le cas pour les frais de santé :
– des femmes enceintes (à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après leur accouchement)
– liés à une maladie professionnelle ou un accident du travail
– d’hospitalisation de plus de 30 jours
– de contraception pour les mineures de moins de 15 ans
– ‘interruption volontaire de grossesse (IVG)
– de dépistage du VIH et/ou de l’hépatite C
* dans le cas de dépenses de santé conséquentes et pour les personnes aux revenus modestes